機器レンタル
お申込フォーム

QPA® / AWG ORIGIN® 機器のレンタルお申込はこちらから。 下部の契約内容をご一読の上、フォームをご送信ください。

レンタルお申込の流れ
1
フォームをご入力・送信
下部の契約内容をご一読いただき、同意の上ご送信ください
2
弊社よりメールにてご連絡
フォーム内容確認後、お振込先等をご案内いたします
3
ご入金確認後、機器を発送
1〜2営業日以内にヤマト運輸にて発送(コレクト便の場合は申込確認次第)

※ ご契約について
月極のレンタルとなります。機器到着日が「契約応当日」です。
例:4月1日に到着した場合 → 契約応当日は「1日」

①継続する場合:翌月の契約応当日までにレンタル料をお振込みください。
②返却する場合:契約応当日まで使用し、翌日に発送してください。弊社に機器が到着しましたら契約解除となります。
お振込先
三井住友銀行
浜松支店(477) 普通 7228182 株式会社アジアス
ゆうちょ銀行
記号 12360 番号 38111751 株式会社アジアス

機器レンタルお申込フォーム

お申込が完了しました

お申込ありがとうございます。
内容確認後、担当よりメールにてご連絡いたします。

契約者情報

マイナンバーカード、運転免許証、保険証、住民票(3ヶ月以内発行のもの)のいずれか

📎 ファイルを選択(タップ/クリック)
JPEG・PNG・PDF対応 / 100MB以下

連帯保証人情報

申込内容

ない方は「なし」とご記入ください

AC5100 トランク型
【AC5100 トランク型】
148,500円/月
+初回消耗品 36,300円
初回計 184,800円
詳細はこちら →
AC6000 携帯型
【AC6000 携帯型】
99,000円/月
+初回消耗品 18,700円
初回計 117,700円
詳細はこちら →
AH3500 旧トランク型
【AH3500 旧トランク型】
77,000円/月
+初回消耗品 24,200円
初回計 101,200円
詳細はこちら →
AH4000 旧携帯型
【AH4000 旧携帯型】
66,000円/月
+初回消耗品 16,500円
初回計 82,500円
詳細はこちら →

配達希望日がある場合はご記入ください。お申込完了後、入金確認後の発送です。ご希望に添えない場合もございます。

「コレクト(代引き)便希望」等、伝えたいことがある場合はご記入ください(500文字以内)


契約内容への同意

株式会社アジアス(以下、「甲」という。)と、契約者(以下、「乙」という。)は、機器のレンタルに関し、以下の通り契約を締結します。

1. 目的となる物品は、AC6000(携帯型)、AC5100(トランク型)、AH3500(旧トランク型)、AH4000(旧携帯型)とします。

2. レンタル期間は1ヶ月単位の月極とし、機器到着日を契約応当日とします。

3. 乙は契約応当日までに翌月分のレンタル料を甲の指定口座へ振込むものとします。

4. 返却を希望する場合は、契約応当日まで使用し、翌日に甲の指定住所へ発送してください。甲に機器が到着した時点で契約解除となります。

5. 機器は善良な管理者の注意をもって使用・保管してください。破損・紛失の場合は乙の負担とします。

6. レンタル機器の改造・転貸は禁止します。

7. 本契約に関して生じた紛争については、静岡地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。